Inschrijfformulier cursus vogelzang

Gemeenschapshuis ‘De Kievitslaar’
Rijsbergseweg 354
4838 EG Breda (Effen)

Rekeningnummer
NL 47 TRIO 0320 8770 35
ten name van de West Brabantse Vogelwerkgroep

Roepnaam

Tussenvoegsels

Achternaam

E-mailadres

Mobiele nummer

Ik ben lid (Deze cursus is alleen voor leden)

Ja Nee

Ik heb de cursus Van Kijken naar Waarnemen gevolgd (Deze cursus is verplicht)

Ja Nee

Ik ga akkoord met automatische incasso van het cursusgeld (25 euro)

IBAN (rekeningnummer) zonder spaties

Tenaamstelling